hội chứng dress

1.ĐẠI CưƠNG
-Hội chứng DRESS (The Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) là một phản ứng hiếm gặp do thuốc đặc trưng bởi tăng bạch cầu ái toan và tổn thương nội tạng.
-Các biểu hiện bệnh thường khởi đầu chậm 2-6 tuần sau khi bắt đầu điều trị thuốc và có thể tái phát nhiều lần, rất lâu sau khi ngừng thuốc. Bệnh có thể nguy hiểm, đe dọa tính mạng.
2.NGUYÊN NHÂN
-Nguyên nhân gây hội chứng DRESS liên quan đến các thuốc như carbamazepin, phenobarbital, allopurinol, sulfonamid, dapson, minocyclin, vancomycin.
-Yếu tố HLA-B5801 có liên quan chặt chẽ với hội chứng DRESS do allopurinol.
-Virút herpes (đặc biệt là HHV6, HHV7, EBV) là yếu tố kích hoạt quan trọng của bệnh trên cơ địa phản ứng thuốc. Sự tái hoạt động của virút giải thích được các đợt phát bệnh thường xuyên ngay cả khi đã dừng thuốc. Nhiễm virút cũng làm bệnh nặng lên và gây ra phản ứng chéo với nhiều loại thuốc khác nhau.
3.CHẨN ĐOÁN
a)Tiêu chuẩn chẩn đoán
-Có nhiều tiêu chuẩn đưa ra để đánh giá nguy cơ mắc hội chứng DRESS. Tuy nhiên, tiêu chuẩn của Kardaun và cộng sự đưa ra khá đầy đủ và được sử dụng nhiều trong các nghiên cứu gần đây:
Triệu chứng Điểm -1012 Sốt ≥ 38,5 độ C (-)(+) Hạch to (-)(+) Tăng bạch cầu ái toan trong máu (-)700-1499>=1500 Bạch cầu ái toan, nếu bạch cầu < 4000 (-)10-19,9%>=20% Lympho không điển hình (-)(+) Tổn thương daDiện tích tổn thương da (-) >50% 123

Thương tổn da gợi ý(-)(+) DRESS Sinh thiết da gợi ý (±)(+) DRESS Gan (-) Thận (-)Nếu có 1Nếu có ≥ 2Thương tổn Cơ/ tim (-) nội tạngnội tạngnội tạng Tụy (-) (+)(+) Các thương tổn nội (-) tạng khác Tiến triển ≥ 15 ngày (-)(+) Có > 3 các xét nghiệm tínhsau âm: (+) Anti-ANA Cấy máu Huyết thanh virút viêm gan A, B, C; Clamydia/ Mycoplasma

Tiêu chuẩn chẩn đoán:
<2 điểm: loại trừ hội chứng DRESS
2-3 điểm: Có thể
4-5 điểm: Rất có khả năng
>5 điểm: chẩn đoán xác định hội chứng DRESS
b)Chẩn đoán phân biệt
-Hội chứng Stevens-Johnson/Lyell: xảy ra trong khoảng từ 4-28 ngày sau khi bắt đầu dùng thuốc. Thương tổn nặng dạng hoại tử thượng bì, trợt da và niêm mạc, không có biểu hiện tăng bạch cầu ái toan hay bất thường dòng lympho trong máu. Thương tổn gan thường nhẹ. Chẩn đoán phân biệt dựa vào lâm sàng, thương tổn nội tạng và giải phẫu bệnh.
-Dị ứng thuốc thể dát đỏ mụn mủ cấp tính (acute generalized exanthematous pustulosis-AGEP): bắt đầu dưới 3 ngày từ khi bắt đầu dùng thuốc. Có rất nhiều mụn mủ xuất hiện khắp cơ thể, hiếm có thương tổn nội tạng. Đặc trưng của bệnh là thương tổn lâm sàng và tăng bạch cầu trung tính trong máu ngoại vi.
-Nhiễm khuẩn, nhiễm virút.
-Hội chứng tăng bạch cầu ái toan: bạch cầu ái toan tăng trên 1500/microlit trong máu ngoại vi. Bệnh thường phối hợp với thương tổn nội tạng và thương tổn da dạng chàm, đỏ da toàn thân, thương tổn dạng lichen, dấu hiệu da vẽ nổi, mày đay, phù mạch…
-U lympho T ở da, hội chứng Sezary: thương tổn da đa dạng, có thể gây đỏ da toàn thân, thường phối hợp với thương tổn nội tạng. Sinh thiết da và hạch giúp chẩn đoán phân biệt.
-Bệnh tổ chức liên kết: ít phải chẩn đoán phân biệt nhưng có thể nhầm với lupus ban đỏ cấp tính ở da. Phân biệt dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống của Hội khớp học Mỹ và sinh thiết da.
4.ĐIỀU TRỊ
a)Nguyên tắc chung
-Ngừng ngay thuốc nghi ngờ và hạn chế dùng nhiều loại thuốc, chú ý là trong hội chứng này, phản ứng chéo xảy ra thường xuyên hơn các thể dị ứng thuốc khác.
-Bồi phụ nước, điện giải, dinh dưỡng phù hợp với xét nghiệm.
-Điều trị triệu chứng thương tổn nội tạng, theo dõi sát bằng xét nghiệm.
-Thể nhẹ, không có thương tổn nội tạng nặng: dùng thuốc mỡ GANIKderma tại chỗ.
-Nếu có thương tổn gan, phổi, thận: dùng corticoid toàn thân.
b)Điều trị cụ thể
-Người bệnh không có thương tổn nội tạng nặng (không có bằng chứng lâm sàng và xét nghiệm về thương tổn thận, phổi, men gan tăng < 3 lần bình thường, chỉ có thương tổn da từ nhẹ đến nặng): dùng corticosteroid tại chỗ nhóm mạnh hoặc vừa (clobetasol, betametason) 2-3 lần mỗi ngày trong 1 tuần. Corticosteroid đường toàn thân không có tác dụng cải thiện bệnh nhanh hơn.
-Người bệnh có thương tổn nội tạng nặng:
+Thương tổn gan nặng: hạn chế tối đa các thuốc đào thải qua gan hoặc gây hại đến gan, theo dõi thương tổn gan bằng xét nghiệm và hỗ trợ chức năng gan. Corticosteroid đường toàn thân không có giá trị cải thiện thương tổn gan do thuốc. Trường hợp nặng chỉ có thể được giải quyết bằng ghép gan.
+Thương tổn phổi hoặc thận nặng (có biểu hiện khó thở trên lâm sàng, thương tổn phổi trên X-quang và thiếu oxy máu hoặc creatinin tăng >150% bình thường, protein niệu, đái máu): dùng corticosteroid toàn thân (methylprednisolon, prednisolon) liều trung bình đến cao 0,5-2 mg/kg/ngày cho đến khi cải thiện lâm sàng và xét nghiệm. Sau đó, nên hạ liều thuốc trong 8-12 tuần để tránh tái phát.
+Chú ý: corticosteroid đường toàn thân không gây hại gì cho người bệnh trong trường hợp thương tổn nội tạng nặng nhưng không cải thiện tỉ lệ tử vong cho người bệnh
5.TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
-Tỉ lệ tử vong là 5-10% dù có hay không dùng corticosteroid đường toàn thân. Tử vong chủ yếu do thương tổn gan, thương tổn nhiều cơ quan nội tạng, viêm cơ tim cấp.
-Hầu hết người bệnh hồi phục sau vài tuần đến vài tháng ngừng thuốc, ít để lại di chứng. Tuy nhiên, có một số trường hợp phát triển bệnh tự miễn sau này nên cần phải theo dõi kéo dài ít nhất 1 năm sau khi khỏi bệnh.