bệnh da liễu: hội chứng lyell

1.ĐẠI CưƠNG
-Hội chứng Lyell còn được gọi là hoại tử thượng bì do nhiễm độc (Toxic Epidermal Necrolysis – TEN) là một hội chứng gồm nhiều triệu chứng da, niêm mạc và nội tạng, tiến triển nặng. Phần lớn nguyên nhân là do thuốc và đây là thể lâm sàng nặng nhất của dị ứng thuốc.
-Bệnh tương đối hiếm gặp, tỉ lệ mắc khoảng 0,4-1,3 trường hợp/1.000.000 dân/năm. Tại Bệnh viện Da liễu trung ương từ năm 2007-2010, TEN chiếm 1,15% tổng số người bệnh dị ứng thuốc. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, tuổi càng tăng thì tỉ lệ mắc càng cao. Nữ nhiều gấp 2 lần so với nam.
2.NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
a)Nguyên nhân: phần lớn là do thuốc, một số do nhiễm khuẩn hoặc không rõ nguyên nhân.
-Do thuốc: chiếm tới 77%, phần lớn gặp ở những người dùng trên 1 loại thuốc, có người dùng tới 4-5 loại thuốc khác nhau. Các nhóm thuốc hay gặp:
+Thuốc kháng viêm không steroid (43%)
+Sulphamid, nhất là sulphamid chậm (25%)
+Thuốc chống co giật (10%)
+Thuốc kháng sinh: nhóm betalactam
+Các thuốc khác (kháng herpes, halloperidol, hydantoin, thuốc kháng lao)
+Thuốc Đông y: ngày càng gặp nhiều bệnh nhân dị ứng với các thuốc này. – Do nhiễm trùng: một số trường hợp do nhiễm Mycoplasma pneumoniae.
– Các nguyên nhân khác:
+Do tiêm vắc xin, huyết thanh
+Nhiễm trùng kèm theo bệnh dị ứng
+Do thải bỏ mảnh ghép
+Người bệnh đang điều trị quang tuyến
+Một số không rõ nguyên nhân, tự phát.
b)Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế gây bệnh của hội chứng Lyell đến nay vẫn chưa rõ ràng. Theo một số nghiên cứu những người mang HLA- B٭1502 và HLA- B٭5801 dễ có nguy cơ bị dị ứng thể này.
3.CHẨN ĐOÁN
a)Lâm sàng
Bệnh xuất hiện đột ngột sau dùng thuốc từ một vài giờ, vài ngày, có khi tới 45 ngày. Người bệnh thường mệt mỏi, sốt cao, rét run, nhức đầu, cảm giác đau rát ngoài da. Trường hợp nặng người bệnh có thể li bì, hôn mê.
-Thương tổn da:
+Là các ban đỏ hơi nề, xu hướng lan tỏa, ngứa, đôi khi có tổn thương hình
bia bắn.
+Các bọng nước nông, nhẽo, xuất hiện đầu tiên ở thân mình, lòng bàn tay, bàn chân sau nhanh chóng lan ra khắp người, liên kết với nhau làm lớp thượng bì trợt, để lại nền da màu đỏ, tím, rỉ dịch, trường hợp nặng tiết dịch rất nhiều hoặc chảy máu.
+Da bong trợt, nhăn nheo, xô lại, bị xé rách từng mảng lớn, có khi hoại tử, trông giống như người bệnh bị bỏng lửa. Dấu hiệu Nikolsky thường dương tính.
+Thương tổn da thường chiếm trên 30% diện tích cơ thể. Đây là yếu tố quan trọng giúp tiên lượng bệnh.
-Thương tổn niêm mạc:
+Gặp trên 90% trường hợp, biểu hiện chủ yếu là các bọng nước nông dễ vỡ, để lại vết trợt, loét hay gặp ở niêm mạc miệng, sinh dục, thương tổn tiết dịch, chảy máu, đóng vảy tiết nâu đen, người bệnh ăn uống khó, đau rát nhiều.
+Thương tổn ở niêm mạc họng, hầu, thanh quản, gây chít hẹp thanh quản, xuất huyết đường tiêu hóa.
+Thương tổn ở mắt gây viêm kết mạc làm mắt viêm đỏ, phù nề, không mở được mắt, có thể bị viêm dính kết mạc, loét giác mạc, nặng hơn có thể gây mù lòa.
-Triệu chứng toàn thân:
+Người bệnh sốt liên tục 39-40oC, có thể nhiễm trùng da, viêm phổi, viêm cầu thận, suy thận cấp, vàng da, nhiễm độc gan, có thể có thiếu máu, giảm bạch cầu, tiểu cầu.
+Đặc biệt, người bệnh mất nhiều dịch qua da nên có thể bị rối loạn nước và điện giải.
+Bệnh tiến triển rất nặng, đôi khi người bệnh li bì, hôn mê, có nguy cơ tử vong cao nếu không được điều trị kịp thời.
b)Cận lâm sàng
Các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán và tiên lượng.
-Công thức máu: bạch cầu, tiểu cầu giảm, có khi giảm cả 3 dòng.
-Cấy máu: theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn huyết.
-Cấy vi khuẩn tại tổn thương da.
-Sinh hóa: thường có tăng đường, urê, creatinin, men gan.
-Một số phản ứng miễn dịch: Boyden, khuếch tán thạch, phản ứng phân hủy mastocyt, phản ứng ức chế di tản đại thực bào, chuyển dạng lympho bào để xác định thuốc gây bệnh.
c)Chẩn đoán xác định
-Bệnh nhân có tiền sử sử dụng thuốc nghi ngờ gây dị ứng.
-Lâm sàng: da đỏ, phù nề, ngứa, nhanh chóng tạo thành bọng nước, hoại tử.
-Dấu hiệu Nikolsky dương tính.
-Toàn trạng: sốt cao, hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc, rối loạn nước, điện
giải, …
-Giải phẫu bệnh: thượng bì bị phồng lên và tách ra khỏi lớp trung bì, hoại tử tế bào sừng, có thâm nhiễm lympho ở lớp nhú.
-Các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán và tiên lượng.
d)Chẩn đoán phân biệt
-Hội chứng Stevens-Johnson
-Hội chứng bong vảy da do tụ cầu:
+Hay gặp ở trẻ dưới 5 tuổi hoặc ở người già, suy giảm miễn dịch. Căn nguyên thường do ngoại độc tố của tụ cầu vàng, bệnh hay xuất hiện sau một nhiễm khuẩn tai mũi họng.
+Lâm sàng: ban đỏ, mụn nước thường xuất hiện quanh hốc tự nhiên, sau lan rộng, có thể đỏ da toàn thân. Người bệnh sốt cao, mệt mỏi, ban đỏ tạo thành những bọng nước nông, bong ra như giấy cuốn thuốc lá, dấu hiệu Nikolsky dương tính.
+Điều trị kháng sinh cho kết quả tốt.
Dấu hiệuHội chứng bong vảy daHội chứng Lyell do tụ cầu Tiền sử cá nhânTự phátDo thuốc Gia đìnhCó thể liên quan đến tiềnKhông liên quan đến tiền sử sử gia đình (chốc)gia đình Dịch tễ đặc trưngCó thể có yếu tố dịch tễKhông có yếu tố dịch tễ Tuổi mắc bệnhThường gặp dưới 5 tuổiThường gặp ở người lớn 30-40 tuổi Vị trí thương tổnChủ yếu ở các nếp gấpRải rác toàn thân Nikolsky(+) cả ở những nơi không(+) ở những nơi gần tổn có tổn thươngthương Tổn thương niêm mạcKhông có tổn thươngCó tổn thương niêm mạc niêm mạc Diễn biến2-4 ngày hoặc 1 tuần2-4 tuần Tốt, nếu điều trị sớm. Tiên lượngGần như không có tỉ lệ tửXấu, nguy cơ tử vong cao vong Ðiều trị toàn thânPhải dùng kháng sinh liềuCorticoid liều cao cao

4.ĐIỀU TRỊ
a)Nguyên tắc chung
-Trước tiên phải ngừng sử dụng các thuốc nghi ngờ dị ứng.
-Cần đánh giá người bệnh một cách toàn diện để có kế hoạch điều trị cụ thể.
-Đánh giá chức năng sống và làm các xét nghiệm cần thiết.
-Để đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh, sử dụng thang điểm
SCORTEN.
b)Điều trị cụ thể
-Chăm sóc tại chỗ:
+Cần điều trị tại phòng cấp cứu, vô khuẩn.
+Chăm sóc da như điều trị người bệnh bỏng nặng.
+Rửa các vùng da tổn thương hàng ngày bằng nước muối sinh lý, dung dịch thuốc tím loãng 1/5.000-1/10.000. Có thể đắp hoặc quấn băng gạc GANIKderma
+Niêm mạc: vệ sinh bằng nước muối sinh lý, bôi miệng bằng dung dịch glycerin borat, súc miệng bằng nước oxy già pha loãng 1,5%, bôi GANIKderma
+Các thương tổn mắt cần sớm được đánh giá và điều trị theo mức độ, tra thuốc mỡ kháng sinh, dầu vitamin A, bóc tách mi mắt tránh hiện tượng viêm, loét kết mạc, dính mi mắt, mù lòa.
-Điều trị toàn thân
+Chế độ ăn: cần ăn lỏng, đủ dinh dưỡng, nhiều đạm tốt nhất là sữa, cháo dinh dưỡng, ăn nhiều bữa, cần thiết có thể ăn qua sond.
+Truyền đạm, plasma tươi
+Bồi phụ nước và điện giải
+Thuốc giảm đau
+Kháng histamin
+Kháng sinh: thường dùng kháng sinh phổ rộng, ít gây dị ứng như clarithromycin, azithromycin để chống nhiễm khuẩn da, phổi, nhiễm khuẩn huyết.
+Thuốc corticoid: trường hợp có chỉ định có thể điều trị một trong hai cách
sau:
Liều từ 1-2 mg/kg cân nặng, có khi tới 4mg/kg cân nặng.
Liều 100-250 mg truyền tĩnh mạch trong khoảng 3-4 ngày đầu.
Khi tổn thương da và toàn thân tiến triển tốt, có thể giảm nhanh liều để tránh các tai biến do thuốc.
+Globulin miễn dịch liều cao truyền tĩnh mạch, 1mg/kg cân nặng x 3 ngày.
+Ngoài ra cần điều trị các triệu chứng, biến chứng ở gan, thận, rối loạn nước và điện giải, các xuất huyết tiêu hóa, chít hẹp thực quản, âm đạo.
5.TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
-Người bệnh mắc hội chứng Lyell thường có tiên lượng nặng. Tỷ lệ tử vong từ 30-40%.
-Nguyên nhân tử vong thường do nhiễm khuẩn, rối loạn nước điện giải, suy
đa tạng.
-Một số biến chứng khác là giảm thị lực, loét giác mạc không hồi phục gây mù lòa, nhiễm độc gan, thận, suy thận cấp, chít hẹp thực quản, xuất huyết tiêu hóa, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết, …
-Bệnh thường tiến triển trong 3-4 tuần, các thương tổn da sau khi khỏi thường để lại các dát thâm, tăng sắc tố.
6.DỰ PHÕNG
Cần tư vấn, giáo dục cho bệnh nhân hiểu biết các triệu chứng của bệnh, tránh không tái sử dụng các thuốc nghi ngờ, hoặc đã xác định là dị ứng, có thẻ chứng nhận bệnh nhân dị ứng thuốc.
Thận trọng khi sử dụng thuốc, tránh lạm dụng, khi cần dùng thuốc, phải thông báo cho bác sĩ tiền sử dị ứng của mình, nếu có bất kì những biểu hiện bất thường nào sau khi sử dụng, phải dừng thuốc ngay và đến các cơ sở y tế khám càng sớm càng tốt.