hội chứng steven joohnson

1.ĐẠI CưƠNG
-Là một hội (Stevens-Johnson syndrom-SJS) chứng đặc trưng bởi các thương tổn đa dạng ở da và niêm mạc. Căn nguyên do dị ứng thuốc hoặc nhiễm trùng. Bệnh thường bắt đầu bằng các triệu chứng giống như cúm, sau đó xuất hiện các ban đỏ tím, đau rát, lan rộng, tạo bọng nước, có khi trợt ra, hoại tử, thương tổn chủ yếu ở các hốc tự nhiên như mắt, mũi, miệng, sinh dục làm người bệnh đau đớn, ăn uống khó khăn. Trường hợp nặng có thể tử vong.
-Những nghiên cứu gần đây cho rằng SJS và hội chứng Lyell (TEN) thuộc cùng một loại bệnh, chỉ khác nhau về mức độ nặng và được phân loại như sau:
+Hội chứng Stevens-Johnson: là một thể nhẹ của TEN với thương tổn da dưới 10% diện tích cơ thể.
+Hội chứng ranh giới SJS-TEN: thương tổn da chiếm 10-30% diện tích cơ thể.
+Hội chứng Lyell (TEN): thương tổn da trên 30% diện tích cơ thể.
Gặp ở mọi lứa tuổi, chủng tộc, nam gặp nhiều hơn nữ, tỉ lệ 2:1, tuổi hay gặp khoảng 25-47, có khi rất sớm là 3 tháng tuối, tuổi càng cao, nguy cơ mắc bệnh càng lớn. Tỉ lệ mắc của bệnh là 0,4-1,2/1.000.000 dân, tỉ lệ tử vong chiếm khoảng 5%.
2.NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
a)Nguyên nhân: chủ yếu là do thuốc, một số do nhiễm khuẩn, bệnh ác tính hoặc tự phát.
-Do thuốc
+Kháng sinh: hay gặp nhất, các loại kháng sinh như pencillin, sulfamid, ciprofloxacin.
+Thuốc chống co giật: phenytoin, cacbamazepin, bacbiturat.
+Thuốc chống viêm không steroid.
+Thuốc chống gút: allopurinol.
+Vacin, huyết thanh, các chế phẩm sinh học.
-Do nhiễm trùng
+Virút herpes simplex, Coxsackie, cúm, virút viêm gan, sởi, HIV, …
+Liên cầu nhóm A, bạch hầu, thương hàn, …
-Yếu tố di truyền: những người mang gen HLA-B12 có thể hay bị SJS.
-Tự phát: không rõ nguyên nhân, chiếm 25-50%.
b)Cơ chế bệnh sinh
Là quá trình tăng mẫn cảm với miễn dịch trung gian. Do yếu tố di truyền, những người mang gen HLA-B12 nhạy cảm với bệnh hơn.
3.CHẨN ĐOÁN
a)Lâm sàng
-Thường bắt đầu là nhiễm khuẩn đường hô hấp trên không đặc hiệu, kéo dài từ 1-14 ngày.
-Toàn thân: sốt, mệt mỏi, ho, viêm họng, đau khớp, nôn, ỉa chảy. Nặng có thể li bì, hôn mê.
-Thương tổn da: là các ban đỏ sẫm màu, sau nổi mụn nước, bọng nước, có khi trợt hoại tử, xen kẽ các mảng da đỏ, sẩn phù, không ngứa. Vị trí ở tay chân, có tính chất đối xứng, có thể có thương tổn hình bia bắn không điển hình.
-Thương tổn niêm mạc: thường nặng, là biểu hiện đặc trưng của bệnh, tập trung chủ yếu ở các hốc tự nhiên, thường tổn thương từ 2 hốc trở lên.
+Viêm miệng: là dấu hiệu xuất hiện sớm của SJS, biểu hiện mụn nước ở môi, lưỡi, vòm miệng hoặc xung quanh miệng, sau viêm nặng, trợt loét, tiết dịch, xuất huyết, đóng giả mạc, vảy tiết nâu đen. Người bệnh đau nhiều, ăn uống khó khăn.
+Mắt: viêm kết mạc hai bên, viêm dính bờ mi, nặng hơn là loét giác mạc, có thể gây mù lòa.
+Mũi: viêm mũi, xung huyết, chảy máu mũi.
+Sinh dục: viêm đỏ, trợt loét.
-Tổn thương khác: nhiễm trùng da thứ phát, viêm phế quản, rối loạn tiêu hóa, suy gan, thận.
b)Cận lâm sàng
-Công thức máu: số lượng bạch cầu thường tăng.
-CRP (C- reactive protein): thường tăng.
-Sinh hóa: có thể phát hiện được rối loạn điện giải, chức năng gan, thận, thường có tăng đường máu, ure, creatinin, men gan.
-Sinh thiết da: có hiện tượng bong tách thượng bì, xâm nhập tế bào viêm.
-Cấy máu: theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn huyết
-Cấy vi khuẩn tại thương tổn da.
-Một số phản ứng miễn dịch: Boyden khuếch tán thạch, phản ứng phân hủy mastocyt, phản ứng ức chế di tản đại thực bào, chuyển dạng lympho bào. Tuy nhiên, đây đều là những phản ứng không đặc hiệu.
c)Chẩn đoán xác định:
-Hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc, nhiễm vi khuẩn, virút.
-Ban đỏ, tím thẫm, mụn nước, bọng nước, không ngứa, tập trung nhiều ở niêm mạc.
-Giải phẫu bệnh: thượng bì bị phồng lên, tách ra khỏi lớp trung bì, hoại tử tế bào sừng, có thâm nhiễm lympho ở lớp nhú.
-Các xét nghiệm:
d)Chẩn đoán phân biệt
-Hội chứng Lyell (hoại tử thượng bì nhiễm độc-TEN): được coi là thể nặng của SJS và là một thể nặng của dị ứng thuốc.
Chẩn đoán phân biệt SJS và TEN dựa vào các đặc điểm sau:
Đặc điểm lâm sàngSJSTEN Thương tổn cơ bảnDát đỏ thẫmMảng trợt da,dát đỏ thẫm Tổn thương hình bia bắnTổn thương hình bia bắn không điển hìnhkhông điển hình Tính chất tổn thươngRải rácRải rác (hiếm) Tập trung thành đám ở mặtTập trung thành đám, ở và thân mình (+)thân mình và những nơi khác (+++)Tổn thương niêm mạc(+)(+) Triệu chứng toàn thânThường hay cóLuôn luôn có % diện tích da tổn thương< 30≥ 30

– Hội chứng bong vảy da do tụ cầu (staphylococal scalded skin syndrome-4S):
+Hay gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi hoặc ở người già, suy giảm miễn dịch. Căn nguyên thường do ngoại độc tố của tụ cầu vàng. Bệnh hay xuất hiện sau nhiễm khuẩn tai mũi họng.
+Lâm sàng: ban đỏ, mụn nước thường xuất hiện quanh hốc tự nhiên sau lan rộng, có thể đỏ da toàn thân. Người bệnh sốt cao, mệt mỏi, ban đỏ tạo thành những bọng nước nông, bong ra như giấy cuốn thuốc lá, dấu hiệu Nikolsky dương tính.
+Điều trị kháng sinh cho kết quả tốt.
Phân biệt hội chứng Stevens- Johnson và hội chứng bong vảy da do tụ cầu:
Dấu hiệuBong vảy da do tụ cầuStevens- Johnson Tiến sử cá nhânTự phátDo thuốc Gia đìnhCó thể liên quan đến tiền sử giaKhông liên quan đến tiền sử đình (chốc)gia đình Dịch tễ đặc trưngCó thể có yếu tố dịch tễKhông có yếu tố dịch tễ Tuổi mắcThường gặp dưới 5 tuổiThường gặp ở người lớn 30- 40 tuổi Vị trí thương tổnChủ yếu ở các nếp gấpRải rác toàn thân Nikcolsky(+) cả ở những nơi không có tổn(+) ở những nơi gần tổn thươngthương Tổn thương niêmKhông có tổn thương niêm mạcCó tổn thương niêm mạc mạc Diễn biến2-4 ngày hoặc 1 tuần2-4 tuần Tiên lượngTốt, nếu điều trị sớm. Gần nhưNặng, tỉ lệ tử vong thấp không có tỉ lệ tử vong Điều trị toàn thânPhải dùng kháng sinh liều caoCorticoid liều cao

-Hồng ban đa dạng:
+Tổn thương ngứa, ban đỏ, mụn nước, hình bia bắn, thường ít có thương tổn niêm mạc hơn.
+Nguyên nhân có thể do thuốc hoặc do virút.
-Ly thượng bì bọng nước bẩm sinh
-Pemphigus vulgaris
4.ĐIỀU TRỊ
a)Nguyên tắc chung
-Là bệnh nặng cần điều trị nội trú.
-Dừng ngay thuốc xác định là dị ứng hoặc nghi ngờ gây dị ứng.
-Hạn chế tối đa dùng thuốc.
-Đánh giá người bệnh một cách toàn diện để có kế hoạch điều trị cụ thể.
-Kiểm tra các chức năng sống: mạch, nhiệt độ, huyết áp, các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, cấy máu, chụp X-quang tim phổi,…để tiên lượng bệnh.
-Người bệnh cần được điều trị tại phòng cấp cứu, nằm giường trải ga sạch.
-Chế độ dinh dưỡng tốt.
-Bồi phụ nước, điện giải.
-Chăm sóc da: vệ sinh răng miệng, mũi, sinh dục đặc biệt là mắt cần được chăm sóc sớm, tránh dính, loét giác mạc, cần phối hợp với bác sĩ mắt để tránh biến chứng dính mi mắt, mù lòa.
b)Điều trị cụ thể – Thuốc giảm đau.
– Thuốc bôi GANIKderma
– Kháng histamin.
-Kháng sinh: dùng kháng sinh phổ rộng, ít gây dị ứng như clarithromycin, azithromycin để chống nhiễm khuẩn da, phổi, nhiễm khuẩn huyết.
-Thuốc corticoid: liều từ 1-2 mg/kg cân nặng, có khi tới 4mg/kg cân nặng, hoặc có thể dùng liều 100-250 mg truyền tĩnh mạch trong khoảng 3-4 ngày đầu, khi tổn thương da và toàn thân tiến triển tốt, có thể giảm nhanh liều để tránh các tai biến do thuốc.
-Trường hợp không có chỉ định corticoid, có thể dùng cyclophosphamid: 100- 300mg/24 giờ tĩnh mạch hoặc cyclosporin A (Sandimum): ½ số ca có kết quả, liều 2,5-5 mg/kg/24 giờ, chia ra uống nhiều lần.
-Globulin miễn dịch liều cao truyền tĩnh mạch, 1mg/kg cân nặng x 3 ngày.
-Ngoài ra cần điều trị các triệu chứng, biến chứng ở gan, thận, rối loạn nước và điện giải, các xuất huyết tiêu hóa, chít hẹp thực quản, âm đạo…
5.TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
-Nếu được chẩn đoán sớm, tiên lượng tốt, thường tiến triển 2-4 tuần. Sau khi tổn thương khỏi, có thể để lại các sẹo, dát tăng hoặc mất sắc tố.
-Tỉ lệ tử vong khoảng 5%.
-Nếu không được điều trị sớm có thể có các biến chứng: viêm màng não, nhiễm khuẩn da thứ phát, nhiễm khuẩn huyết, viêm loét kết mạc, giác mạc, mù lòa,
xuất huyết tiêu hóa, chít hẹp thực quản, viêm phổi, viêm cơ tim, có thể tử vong do suy đa tạng.
-Tiên lượng mức độ nặng của bệnh để đánh giá nguy cơ tử vong bằng chỉ số SCORTEN (severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis) được áp dụng cho cả TEN và SJS gồm 7 tiêu chuẩn, mỗi tiêu chuẩn là 1 điểm, bao gồm:
1)Tuổi > 40
2)Nhịp tim > 120lần/phút
3)Có sự hiện diện của bệnh ung thư
4)Bong tách thượng bì > 10% diện tích cơ thể
5)Chỉ số BUN > 28 mg/dl (10mmol/l)
6)Glucose huyết thanh > 252 mg/dl (14mmol/l)
7)Bicacbonat huyết thanh < 20mEp/l
Theo nghiên cứu của Bastuji, những người bệnh có chỉ số SCORTEN: 0-1 điểm thì tỉ lệ tử vong là 3,2%; 2 điểm ≥ 12,1%; 3 điểm ≥ 35,3%; 4 điểm ≥ 58,3%; trên 5 điểm tỉ lệ tử vong là 90%.
6.PHÕNG BỆNH:
-Cần giáo dục cho người bệnh hiểu biết các triệu chứng của bệnh, không tái sử dụng các thuốc đã xác định là dị ứng hoặc nghi ngờ gây dị ứng, có thẻ chứng nhận người bệnh dị ứng thuốc.
-Thận trọng khi sử dụng thuốc, tránh lạm dụng thuốc, khi cần dùng thuốc, phải thông báo cho bác sĩ tiền sử dị ứng của mình, nếu có bất kì những biểu hiện bất thường nào sau khi sử dụng, phải dừng thuốc ngay và đến các cơ sở y tế khám càng sớm càng tốt.